民生人寿唐山中支以案说险 意外有界定，不是受伤都能赔

案例简介

       市民Z先生一家外出游玩，下海玩水后皮肤出现严重过敏，随即前往医院门诊就诊，经医生诊断为接触性皮肤过敏，产生门诊医疗费用若干。客户认为本次过敏症状发生在外出活动过程中，属于突发、偶然的外部因素导致，应当属于意外事故，随即向保险公司提交意外险理赔申请。保险公司在收到理赔材料后，结合就诊记录、出险经过及保险条款进行综合审核，最终作出不予赔付的理赔结论。客户对此理赔结果不理解，产生理赔认知偏差。

案例解析

       在广大客户日常认知中，只要是外出期间突发的身体不适、皮肤受伤、身体异常，都习惯性认定为“意外”。保险中的意外，必须同时满足外来的、突发的、非本意、非疾病四个条件。结合本次皮肤过敏案例，详细解析拒赔原因： 

       1.皮肤过敏属于自身体质免疫反应，不属于“外来伤害”。皮肤过敏、荨麻疹、接触性皮炎等症状，核心诱因并非外部物体直接造成损伤，而是个人特异性过敏体质对外界物质产生的免疫排斥反应。说明根源在于自身身体条件，而非外力伤害。

       2.过敏属于疾病类症状，不属于意外险赔付范畴意外险保障的是意外伤害导致的损伤，例如摔伤、烫伤、割伤、撞击伤、交通事故外伤等。而过敏在医学归类上属于变态反应性疾病，属于身体机能、免疫系统问题，归属于疾病范畴，不在意外伤害医疗保险的保险责任范围内，不符合意外四要素核心定义。

       本次症状虽为突发、非本意，但不满足非疾病、纯外来因素两大核心条件，因此无法认定为保险责任范围内的意外事故。

客户常见理赔误区

      误区一：只要在外面发生的不舒服，都是意外

      事实：外出只是场景，不是判定意外的标准，身体内因、体质原因引发的不适均不属于意外。

      误区二：突发症状就应该赔

      事实：突发不等于意外，感冒突发、过敏突发、旧疾突发，均属于疾病范畴。

     误区三：看不见外伤就不算疾病

     事实：皮肤红肿、瘙痒、过敏虽无明显创口，但属于典型的皮肤科疾病。

风险提示

     1、意外险主要赔付摔伤、烫伤、交通事故、外物撞击等外来突发客观事件造成的身体伤害。

     2、体质过敏、慢性病发作、自身疾病一般不属于意外责任。

    3、出险后可先报案，由保险公司根据实际情况核定赔付。

   本案例仅作知识科普，不代表所有同类情形理赔结果，具体以保险合同为准。

（民生保险唐山中支）